案例二: 某厂装置爆炸事故
2009年某月某日，某厂根据生产安排，准备对某装置抽翻触媒，现场操作工与微机操作工联系，对装置进行停机操作，按正常操作程序，关闭物料进出口阀门，关闭自循环进出口热水阀门，接氮气置换，装置停完后对混合脱水进行放酸操作，该装置处于热备状态。8：30时左右，当班操作工发现另一装置列管漏酸，经检查该需停用进行处理。因生产系统阻力较高，为了不影响正常生产，安排重新投用该热备装置。
8：35时左右，现场操作工根据生产安排启用该热备装置，。9：00时左右，中班操作工开始交接班巡检，未发现异常，9：30时按正常程序，早班与中班进行了交接班，接班后中班操作工现场巡检未发现异常，装置运行正常，温度和放酸情况均正常。14：36时，该装置突然发生爆炸事故,壳体炸裂,列管完全裸露可见，14:45左右生产系统紧急停车。
本次爆炸使该装置壳体完全炸裂,列管裸露，爆炸同时还造成另一装置机组控制柜面板损坏。生产装置全线停车，直接经济损失约17.58万元,利润损失约49.05万元，合计损失66.55元。
请分析导致该事故的原因：
经事后现场查看,该装置热水进出口阀门为关闭状态，在投用时,当班操作工违章作业，未按操作法要求将装置热水进出口阀门打开，造成壳体内部水被加热汽化后憋压,从而使装置壳程内压力超过极限压力，造成壳体炸裂，是本次事故发生的直接原因。
该工段操作人员未按公司制操作步骤进行交接，也未对该装置停用和投用情况进行交接，交班不全，接班不清，是本次事故的主要原因。
该工段操作工在巡回检查中，未按“岗位巡检需检查装置排气导淋看该装置循环水是否有气化现象，观察自循环罐溢流水是否在视镜中部并适当调节补水阀开度”的要求进行巡查，巡回检查制度执行不到位是本次事故发生的另一主要原因。
工艺管理不到位，对班组的管理不到位，对班组执行交接班制和巡回检查制度的情况进行监督检查是本次事故发生的另一原因。